申请日期: 年 月 日
客户填写
客户名称
用气设备
(请详细书写用气设备名称及台数)
用气地址
联系人
联系电话
燃气接口位置由客户自己协调。
施工过程中出现的第三方纠纷及费用由客户自行解决。
客户签名确认(盖章):
客户签字盖章: