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客户类别

居民客户                   商业客户                   公福客户                  工业客户

客户名称

燃气账号

客户地址

用气设备

报停类别

临时停用（关闭表前阀门）

临时拆除（拆除室内用气设施）

永久拆除（室外停气封堵）

其他情况（说明：                                                                                          ）

客户签字

日期：        年          月        日

市场部门

受 理

日期：        年         月        日